Couverture vaccinale des enfants : qui rattrape, qui décroche

Un vaccin contre la rougeole coûte moins d un dollar. Une flambée épidémique, elle, se compte en hospitalisations, en décès d enfants et en confiance perdue dans le système de santé. En 2024, la Région Afrique de l Organisation mondiale de la santé a globalement récupéré ses niveaux de couverture vaccinale d avant la pandémie, la troisième dose de DTC remontant à environ 76 % à l échelle de cette région continentale. Mais cette moyenne masque une zone à deux vitesses : sur la seule carte ouest-africaine cohabitent des rattrapeurs solides (le Ghana atteint 95 %, le Sénégal 91 %) et des décrocheurs préoccupants, le Bénin s effondrant à 44 % de couverture contre la rougeole, l une des plus basses de la région et l une des dix plus faibles au monde. L écart entre les deux n est pas une fatalité géographique : c est le produit de décisions, de financements et de systèmes de mesure. Démonstration chiffrée.

Une moyenne régionale rassurante, une réalité à deux vitesses

Le chiffre continental est encourageant : à l échelle de la Région Afrique de l OMS, la couverture DTC3, indicateur de référence de la solidité d un programme de vaccination de routine, est remontée autour de 76 % en 2024, effaçant le recul provoqué par la pandémie. Le mouvement est mondial : dans les pays à faible revenu, la couverture DTC3 a regagné un point pour atteindre 82 %, et le nombre d enfants n ayant reçu aucune dose y a reculé d environ 500 000 sur un an, pour s établir à 10,2 millions. Mais en Afrique de l Ouest, la moyenne dissimule des écarts de près de trente points entre les pays. En tête, le Ghana (95 %) et le Sénégal (91 %), à égalité avec le Burkina Faso (91 %), consolident des systèmes matures. Au milieu de tableau, le Niger (86 %), le Mali (82 %) et la Côte d Ivoire (77 %) se maintiennent. En queue, le Nigeria (67 %) et surtout le Bénin (63 %) accusent un retard structurel qui pèse sur l ensemble de la zone.

Trente points d écart entre deux pays voisins, soumis aux mêmes contraintes climatiques et aux mêmes circuits d approvisionnement régionaux, sont en eux-mêmes une information. Ils signalent que la couverture vaccinale dépend moins du niveau de richesse ou de l environnement que de la qualité du pilotage : la priorité politique accordée à la routine, la régularité du financement, la densité du réseau de centres et, de plus en plus, la capacité à repérer les enfants manquants. C est précisément ce que la suite de cette analyse cherche à isoler.

Le décrochage du Bénin sur la rougeole, signal d alarme

Si le DTC3 mesure la solidité de la routine, la couverture contre la rougeole (première dose, MCV1) mesure la capacité à protéger contre l une des maladies les plus contagieuses connues, pour laquelle le seuil de 95 % est nécessaire pour bloquer la transmission. Sur cet indicateur, le décrochage du Bénin devient critique : 44 % de couverture seulement en 2024, en recul de 8 points en une année (52 % en 2023). Ce niveau fait entrer le Bénin, à égalité avec la Papouasie-Nouvelle-Guinée (44 % également), dans la liste des dix pays les moins performants au monde pour la première dose rougeole selon la révision 2024 des estimations WHO/UNICEF, juste devant la République centrafricaine et le Yémen (41 % chacun). Le Nigeria, à 57 %, reste lui aussi très en dessous du seuil épidémique. À l opposé, le Ghana (90 %), le Burkina Faso (88 %) et le Sénégal (87 %) protègent leurs cohortes, tandis que la Côte d Ivoire (75 %) et le Mali (72 %) tiennent une position intermédiaire.

À 44 % de couverture rougeole en 2024, contre 52 % un an plus tôt, le Bénin figure parmi les dix pays les moins performants au monde sur la première dose, un recul qui appelle une réponse immédiate.

Le rattrapage est possible : ce que montre la trajectoire comparée

Le décrochage n est pas une fatalité régionale, et l histoire récente le prouve. Comparer la trajectoire du Mali à celle du Bénin sur le DTC3 est éclairant. En 2023, les deux pays partaient de positions différentes mais non incomparables. En 2024, le Mali a enregistré l une des plus fortes progressions de la région, gagnant 7 points (de 75 % à 82 %), et ce malgré un contexte de fragilité humanitaire et sécuritaire bien plus lourd que celui du Bénin. Sur la même période, le Bénin est resté coincé à 63 %. La leçon est nette : un environnement difficile n explique pas, à lui seul, un faible niveau de couverture. Là où le Mali a maintenu l effort de campagne et de proximité, le Bénin a laissé filer sa couverture rougeole de 8 points en douze mois.

Ce contraste a une valeur méthodologique pour les décideurs : il invite à cesser de raisonner par déterminisme (un pays serait condamné par sa géographie ou son revenu) et à regarder ce qui, dans le pilotage, fait bouger la courbe. Les leviers identifiés au Mali, campagnes de suivi régulières, stratégies avancées vers les zones isolées, mobilisation communautaire, sont transférables. Encore faut-il pouvoir les déclencher au bon endroit, ce qui suppose de savoir où se trouvent les enfants non vaccinés.

Les mécanismes du décrochage : décomposer le pourquoi

Pourquoi un enfant n est-il pas vacciné ? Les données de surveillance régionale offrent une décomposition utile. L analyse des cas de rougeole notifiés en Afrique de l Ouest en 2024-2025 montre que 85 % des malades étaient soit non vaccinés (57 %), soit de statut vaccinal inconnu (28 %). Autrement dit, l immense majorité des cas survient chez des enfants que le système n a jamais touchés ou n a jamais su suivre. Le statut inconnu n est pas un détail : il signale un déficit d enregistrement et de traçabilité, qui empêche de cibler les actions de rattrapage. Cette double cause, défaut de couverture et défaut de mesure, structure toute la réponse à apporter.

À ces deux causes s ajoute un écart documenté entre la couverture déclarée et la couverture réelle. Lors des campagnes rougeole-rubéole de suivi de 2024, la couverture administrative dépassait 95 % dans la plupart des pays, mais les enquêtes post-campagne ont révélé des trous : seuls le Sénégal (93 %) et la Guinée-Bissau (94 %) atteignaient une couverture vérifiée élevée, et aucun pays n a réellement franchi le seuil national de 95 %. Le pilotage par les seuls chiffres administratifs entretient donc une illusion de sécurité. Les principaux mécanismes du décrochage peuvent ainsi se résumer ainsi.

• Des enfants jamais atteints : 57 % des cas de rougeole notifiés concernent des enfants non vaccinés, souvent dans des poches géographiques précises.
• Un déficit de traçabilité : 28 % des cas sont de statut vaccinal inconnu, signe que l enregistrement nominatif et le suivi des cohortes font défaut.
• Un écart entre déclaré et réel : la couverture administrative dépasse 95 % alors que la couverture vérifiée par enquête reste sous le seuil, créant un faux sentiment de protection.
• L absence de seconde dose : plusieurs pays, dont le Bénin, n ont pas pleinement intégré la deuxième dose rougeole (MCV2) à leur calendrier de routine, laissant les cohortes insuffisamment protégées.

Zéro-dose : le fardeau absolu se concentre au Nigeria

Le pourcentage ne dit pas tout : il faut raisonner en nombre d enfants. À l échelle mondiale, environ 14,3 millions de nourrissons n ont reçu aucune dose en 2024, et près de la moitié des 10,2 millions d enfants zéro-dose des pays à faible revenu vivent dans cinq pays seulement : le Nigeria, la RD Congo, l Inde, le Pakistan et l Éthiopie. Le Nigeria porte le fardeau absolu le plus lourd, non seulement de la région mais du monde, avec de l ordre de 2,1 millions d enfants n ayant reçu aucune dose de DTC. Le Niger en compterait environ 350 000, le Bénin près de 220 000 et le Mali autour de 157 000 (estimation 2021). À l échelle de l Afrique de l Ouest et centrale, et selon la révision 2024 des estimations WHO/UNICEF analysée par Mwale et al. (revue Vaccine), la sous-région concentrait à elle seule 7,2 millions d enfants privés de première dose rougeole, soit 46,2 % du total mondial des enfants non vaccinés contre cette maladie.

Ce cadrage par les volumes change la priorisation. Un pays à forte population et à couverture moyenne, comme le Nigeria, peut concentrer plus d enfants non protégés qu un petit pays à très faible couverture. La stratégie régionale optimale n est donc pas uniforme : elle doit articuler une réponse de masse là où le volume est colossal (Nigeria) et une réponse de redressement rapide là où le taux s effondre (Bénin sur la rougeole).

Le coût de l inaction : ce que paie une couverture qui s effrite

Laisser filer la couverture a un prix, et il se matérialise vite. En 2025, le nombre de districts touchés par une flambée de rougeole en Afrique de l Ouest est passé à 383 dans 13 pays, contre 64 districts dans 7 pays en 2024, soit une multiplication par six en une seule année. Au niveau mondial, la rougeole a provoqué environ 11 millions d infections en 2024, dépassant de près de 800 000 cas le niveau d avant la pandémie. La mécanique est implacable : sous le seuil de 95 %, chaque cohorte insuffisamment vaccinée alimente la prochaine épidémie, qui frappe d abord les plus jeunes. Les enfants de moins de cinq ans représentaient la majorité des cas, mais un tiers touchait déjà des enfants de 5 à 14 ans, ces cohortes qui avaient échappé à la vaccination les années précédentes.

En un an, les districts touchés par une flambée de rougeole en Afrique de l Ouest sont passés de 64 dans 7 pays à 383 dans 13 pays : le coût de l inaction se compte en semaines.

À l inverse, l investissement dans la vaccination affiche l un des meilleurs rendements de la santé publique. Selon le programme Decade of Vaccine Economics, chaque dollar investi dans la vaccination contre dix pathogènes dans les pays à faible et moyen revenu rapporte environ 21 dollars selon l approche par coût de la maladie, et jusqu à 54 dollars selon l approche par valeur de la vie statistique. Le vaccin rougeole concentre à lui seul une large part de ce rendement. Renoncer à protéger une cohorte ne fait donc pas économiser : cela transfère une dépense évitable, et bien plus lourde, vers les hôpitaux et les familles.

Ce que les moyennes nationales cachent, et pourquoi le terrain change la décision

Derrière chaque taux national se cache une géographie de l inégalité. Plusieurs pays de la région, dont la Guinée, le Mali et le Nigeria, présentent parmi les plus grands écarts d équité en vaccination, avec des disparités qui peuvent dépasser vingt points de pourcentage entre les ménages les plus riches et les plus pauvres. Au Bénin, la fracture est d abord territoriale : selon les estimations, une majorité des enfants vivent en zones rurales, où les taux de zéro-dose sont nettement plus élevés que dans les villes, en particulier dans le nord du pays. Tant que les programmes raisonnent en moyenne nationale, ils restent aveugles aux poches de population qui concentrent l essentiel du risque. Une couverture nationale de 63 % peut recouvrir des communes à 90 % et d autres à 30 %, et c est sur ces dernières que se déclenchent les épidémies.

C est ici que la mesure fine devient un acte de pilotage, et non un simple exercice statistique. Le constat selon lequel 28 % des cas de rougeole sont de statut vaccinal inconnu et que la couverture administrative surestime la réalité de plusieurs points pointe le même besoin : un système de suivi désagrégé, nominatif et géolocalisé. Savoir qu un pays affiche 44 % ne dit pas où agir. Savoir que telle commune du nord affiche 30 % de zéro-dose, que la rupture de chaîne du froid y est récurrente et que l enregistrement des naissances y est lacunaire, oriente une décision opérationnelle immédiate. La valeur de la donnée ne tient pas à sa précision décimale, mais à sa capacité à désigner le prochain enfant à atteindre.

C est la conviction qui structure l approche du CRAD en santé publique : une donnée n a de valeur que si elle est désagrégée jusqu au niveau où se prend la décision, le centre de santé, la commune, le quintile de richesse. Mesurer finement, croiser couverture vaccinale, enregistrement des naissances et accessibilité géographique, et restituer le tout sous une forme actionnable, c est transformer un taux national passif en feuille de route. À l échelle régionale, l initiative Big Catch-Up illustre ce que peut produire une approche ciblée : entre 2023 et 2025, elle a permis de toucher environ 12,3 millions d enfants zéro-dose dans 36 pays, dont 2 millions au seul Nigeria sur la première dose de DTC. Le ciblage, et non la moyenne, fait la performance.

L équité de genre et de territoire, condition de la dernière ligne droite

La dernière fraction d enfants non vaccinés est aussi la plus difficile à atteindre, et la plus marquée par les inégalités. Les écarts de richesse supérieurs à vingt points, observés en Guinée, au Mali et au Nigeria, se doublent souvent de barrières de genre : niveau d instruction de la mère, autonomie de décision dans le ménage, distance aux centres. Une enfant vivant dans un ménage rural pauvre, dans une région éloignée, dont la mère est peu scolarisée, cumule les probabilités d être zéro-dose. Refermer l écart régional ne se jouera donc pas sur la moyenne, mais sur ces profils précis. C est une raison supplémentaire de piloter par les sous-groupes : la cible n est pas un pays, c est une combinaison de territoire, de revenu et de genre.

Le Mali, un rattrapage réel mais fragile

Le cas du Mali mérite d être suivi de près, car il porte un double enseignement. D un côté, il prouve qu un rattrapage est possible même en environnement contraint : +7 points de DTC3 en un an dans un contexte de fragilité humanitaire et sécuritaire. De l autre, il reste fragile : le volume d enfants zéro-dose et l ampleur des écarts d équité rappellent que les gains de couverture peuvent s inverser rapidement si l effort logistique et financier faiblit. La leçon pour la région est qu un progrès n est jamais acquis. Sans financement pérenne et sans système de mesure capable de signaler le décrochage avant qu il ne se traduise en épidémie, le Mali de 2024 pourrait connaître le sort du Bénin de 2024.

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