Construire une surveillance sanitaire qui tient dans la durée

Un système de surveillance sanitaire qui ne survit pas au projet qui l'a financé n'a, au fond, jamais vraiment existé. La vraie réussite d'une intervention de santé publique ne se mesure pas à la qualité du tableau de bord livré au bailleur, mais à ce qui continue de fonctionner trois ans après le départ des consultants. Or, en Afrique de l'Ouest, cette épreuve de durée est rarement passée. Derrière des indicateurs flatteurs en phase projet, beaucoup de dispositifs s'arrêtent net dès la dernière tranche de financement décaissée. Le problème n'est pas technique, les outils existent et fonctionnent : il est structurel. Il tient à la manière dont les systèmes sont conçus, financés et transférés. Cet article propose de regarder en face ce qui fait qu'une surveillance tient, ou s'effondre, quand l'argent extérieur se retire.

Le socle existe : la région n'est plus une page blanche

Il faut commencer par une bonne nouvelle, trop souvent passée sous silence. L'Afrique de l'Ouest n'est plus dépourvue d'infrastructure de surveillance : elle en a installé une, et elle est loin d'être anecdotique. Deux briques en forment l'ossature. La première est la Surveillance Intégrée de la Maladie et la Riposte (SIMR, IDSR en anglais), la stratégie portée par l'OMS pour la Région africaine : 43 des 47 États membres en ont adopté les directives techniques, 37 produisent des bulletins épidémiologiques réguliers, et plus de 23 000 agents de santé publique y ont été formés depuis 2010. La seconde est DHIS2, le logiciel de gestion de l'information sanitaire développé par le centre HISP de l'Université d'Oslo : il équipe aujourd'hui les ministères de la santé de 80 pays à revenu faible ou intermédiaire, couvrant des pays où vivent 3,2 milliards de personnes, soit 40 % de la population mondiale. Le Bénin, comme la plupart de ses voisins, a basculé son système national d'information sanitaire sur DHIS2. La région dispose donc déjà des rails. La question n'est plus de les poser, mais de faire en sorte que les trains continuent de rouler quand le financement qui les a lancés s'arrête.

La faille structurelle : un système financé du dehors ne s'arrête pas avec le projet, il s'arrête avec le bailleur

Si tant de dispositifs s'effondrent, ce n'est pas par négligence des équipes, mais parce qu'ils reposent sur une assise financière qui n'est pas la leur. La part des dépenses de santé financée par l'aide extérieure est ici l'indicateur le plus révélateur, car un système de surveillance payé par un projet vit et meurt au rythme de ce projet. Au Bénin, l'aide extérieure couvre 38 % de la dépense courante de santé en 2023 (Banque Mondiale, d'après l'OMS), une proportion parmi les plus élevées de la région et plus du double de la moyenne subsaharienne (15 %). À titre de comparaison, le Ghana et le Mali ne dépendent de l'aide qu'à hauteur de 9 % et 6 % respectivement. Cette dépendance n'est pas un détail comptable : elle signifie qu'au Bénin, près de quatre francs sur dix dépensés pour la santé proviennent d'une décision prise hors du pays, et donc révocable hors du pays. Un dispositif de surveillance adossé à cette part-là hérite mécaniquement de sa fragilité.

Le second talon d'Achille : trop peu de mains pour faire vivre le système

Un système de surveillance n'est pas un logiciel : c'est d'abord une chaîne humaine. Quelqu'un doit, semaine après semaine, compter les cas, remplir le formulaire, vérifier la saisie, transmettre, analyser, alerter. Or cette chaîne repose, dans la plupart des pays de la région, sur un personnel rare jusqu'à l'extrême. L'OMS fixe à 4,45 médecins, infirmiers et sages-femmes pour 1 000 habitants le seuil en deçà duquel un système de santé peine à assurer ses fonctions essentielles. Le Bénin en compte environ 0,8, le Sénégal 0,5, le Niger et le Mali moins de 0,5. Seul le Ghana, à environ 4,4, frôle le seuil. Cette pénurie est le facteur de durabilité le plus sous-estimé : on peut former des agents à un nouvel outil de collecte le temps d'un projet, mais si chaque agent porte déjà une charge clinique écrasante, la tâche supplémentaire de surveillance est la première à être abandonnée dès que l'appui extérieur cesse. La densité de personnel n'est pas un sujet de ressources humaines à part : c'est la condition même de survie d'un dispositif de données.

Cadrer le problème : surveiller, ce n'est pas accumuler, c'est faire remonter à temps

Avant de chercher des remèdes, il faut nommer précisément ce qu'on attend d'une surveillance. Sa valeur ne tient pas au volume de données collectées, mais à deux qualités modestes et exigeantes : la complétude (toutes les unités déclarent) et la promptitude (elles déclarent à temps). L'OMS fixe pour ces deux indicateurs un seuil de référence de 80 %. En deçà, une épidémie peut couver plusieurs semaines avant d'être vue. C'est une distinction décisive, car elle déplace le critère de réussite. Un système qui collecte cinquante indicateurs avec une complétude de 50 % est en réalité moins utile qu'un système qui en suit dix avec une complétude de 95 %. La tentation des projets est inverse : multiplier les indicateurs pour impressionner, au prix d'une chaîne de remontée qui se grippe et finit par ne plus rien produire de fiable. La sobriété n'est pas ici un pis-aller, c'est la condition de la fiabilité.

La donnée de santé la plus utile n'est pas celle qui impressionne le bailleur, mais celle que l'agent de terrain comprend, sait produire à temps, et continue de produire quand plus personne ne le lui demande.

Cette exigence de promptitude éclaire aussi pourquoi l'appropriation compte tant. Un système conçu pour répondre à un cadre logique de bailleur produit des données tournées vers l'extérieur, vers le rapport. Un système approprié par les équipes nationales produit des données tournées vers la décision locale : l'infirmier du centre de santé qui voit remonter une grappe de cas de paludisme la semaine même n'attend pas la revue annuelle pour réagir. C'est cette boucle courte, entre la donnée et l'action de proximité, qui ancre l'usage et, par là, garantit la continuité. On ne pérennise pas un dispositif par la contrainte du reporting : on le pérennise en le rendant utile à ceux qui le nourrissent.

Trois conditions de robustesse, vérifiées sur le terrain

L'expérience des dispositifs qui survivent, opposée à celle des dispositifs qui s'éteignent, dessine trois conditions assez constantes pour mériter d'être posées en principes.

• Un jeu d'indicateurs resserré. Mieux vaut dix indicateurs suivis fidèlement, avec une complétude au-dessus du seuil de 80 %, que cinquante abandonnés en cours de route. Chaque indicateur ajouté a un coût caché de collecte, de vérification et de transmission qui pèse sur des équipes déjà rares.
• Des outils intégrés aux systèmes nationaux existants, pas parallèles. Un dispositif projet qui double le circuit national (DHIS2, SIMR) crée une charge supplémentaire vouée à l'abandon. S'intégrer au système national, c'est s'adosser à une infrastructure qui, elle, a vocation à durer au-delà du projet.
• Une formation pensée comme un transfert de compétences, pas comme une session. Former, ce n'est pas réunir des agents trois jours en atelier : c'est outiller des formateurs nationaux, documenter les procédures et organiser le relais, pour que la compétence reste dans le pays quand les consultants en repartent.

Le coût de l'inaction : payer cher pour une surveillance qui ne sert qu'une fois

Le coût d'un dispositif éphémère ne se limite pas à l'investissement perdu. Il se paie en aveuglement. Une surveillance qui s'arrête, c'est une épidémie repérée trop tard, une flambée de rougeole ou de fièvre de Lassa détectée quand elle a déjà essaimé, une campagne de vaccination calibrée sur des chiffres périmés. Dans une région où la dépense de santé par habitant reste très faible, 47 dollars au Bénin, 26 au Niger en 2023 (Banque Mondiale), contre 79 en moyenne subsaharienne, chaque franc compte double. Construire un système qui ne survit pas au projet, c'est convertir un investissement de prévention en dépense à fonds perdus, puis payer une seconde fois, en gestion de crise, ce que la surveillance aurait permis d'anticiper. Le calcul économique est sans appel : un dispositif pérenne, même modeste, coûte moins cher sur dix ans qu'une succession de dispositifs ambitieux qui s'éteignent l'un après l'autre. La vraie économie n'est pas de dépenser peu, mais de dépenser une fois pour de bon.

À cette dépense publique exsangue s'ajoute un fardeau qui pèse directement sur les ménages. Au Bénin, 42 % de la dépense de santé sort de la poche des patients en 2023 ; au Togo, 64 %, au Nigeria, 72 % (Banque Mondiale). Ce reste à charge élevé n'est pas qu'un sujet d'équité : il fragilise aussi la surveillance, car un malade qui renonce aux soins faute de moyens est un malade qui n'apparaît dans aucune statistique. La donnée de surveillance est toujours, en creux, une donnée d'accès : on ne voit que ce qui se présente au système de soins.

Ce que les moyennes nationales cachent

Un dernier point, décisif pour l'action : les indicateurs nationaux de complétude et de promptitude sont des moyennes, et les moyennes masquent l'essentiel. Un pays peut afficher une complétude nationale de 85 % tout en abritant des districts entiers où la remontée est à 40 %, parce que le centre de santé est éloigné, le réseau absent, l'agent unique débordé. Or c'est précisément dans ces zones sous-déclarantes qu'une épidémie a le plus de chances de couver sans être vue. La moyenne rassure le bailleur ; elle endort le décideur. Une surveillance robuste ne se contente pas d'un taux national : elle cartographie ses propres trous, district par district, et concentre l'effort de renforcement là où la chaîne est la plus faible. Sans cette lecture désagrégée, l'investissement de surveillance court le risque d'arroser les zones déjà couvertes et de laisser dans l'ombre celles qui comptent le plus.

C'est la conviction qui guide le travail du CRAD en santé publique. Le cabinet a accompagné des dispositifs de suivi sur plusieurs années, du VIH à la nutrition en passant par le paludisme, pour des partenaires comme le Fonds Mondial, ENABEL ou Plan International. Ces missions confirment une règle simple : un système de surveillance se juge à sa capacité à produire une donnée fiable de façon répétée, sans surcoût croissant, et porté par les équipes nationales elles-mêmes. C'est pourquoi notre approche place l'appropriation et la formation des formateurs avant la sophistication de l'outil. Un dispositif élégant que personne dans le pays ne sait maintenir est un échec différé ; un dispositif sobre, intégré au circuit national et tenu par des agents formés est un acquis qui dure. La durabilité ne s'ajoute pas après coup : elle se conçoit dès la première ligne du cahier des charges, en se posant une seule question, lancinante et salutaire : qu'est-ce qui continuera de tourner ici le jour où nous serons partis ?

Mesurer pour décider, pas pour archiver

Au fond, une surveillance n'a de sens que si elle débouche sur l'action. Tableaux de bord lisibles par un infirmier comme par un directeur départemental, restitutions régulières aux équipes qui ont produit la donnée, boucles de rétroaction qui transforment un chiffre en décision : c'est cela qui fait passer une base de données du statut d'archive à celui d'outil vivant. Une donnée qu'on ne restitue jamais à ceux qui la collectent finit par n'être plus collectée. La pérennité d'un système de surveillance se nourrit de son utilité ressentie, sur le terrain, par ceux-là mêmes qui l'alimentent. C'est la leçon la plus constante de deux décennies de missions : on ne sauve pas un dispositif de surveillance en le perfectionnant, on le sauve en le rendant indispensable à ceux qui le font vivre.

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