Mortalité maternelle : des progrès réels, un retard évitable

Une femme qui meurt en donnant la vie en Afrique subsaharienne court un risque, sur l'ensemble de sa vie reproductive, environ 120 fois supérieur à celui d'une femme d'un pays à haut revenu. Ce n'est pas une donnée biologique : c'est une donnée politique. Le monde sait depuis des décennies comment éviter la quasi-totalité de ces décès, et trois pays ouest-africains le démontrent chez eux. La vraie question n'est donc plus de savoir si la région progresse, mais pourquoi, à quelques centaines de kilomètres de distance, une femme a quatre fois plus de chances de survivre à un accouchement d'un côté d'une frontière que de l'autre.

Un recul incontestable, à un rythme insuffisant

Le progrès est réel. À l'échelle subsaharienne, le ratio de mortalité maternelle est passé de 727 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2000 à 442 en 2023, selon le groupe inter-agences des Nations unies (OMS, UNICEF, UNFPA, Banque mondiale, UNDESA). À l'échelle mondiale, la baisse atteint 40 pour cent sur la même période, de 328 à 197 décès pour 100 000 naissances vivantes. C'est une amélioration historique, portée par l'extension des soins prénatals, l'accouchement assisté et les campagnes de vaccination.

Mais ce rythme reste structurellement trop lent, et il ralentit. Depuis 2016, le ratio mondial ne recule plus que d'environ 1,5 pour cent par an. Or, selon l'OMS, atteindre un ratio mondial inférieur à 70 d'ici 2030, la cible de l'Objectif de développement durable 3.1, exigerait une baisse annuelle de près de 15 pour cent, un rythme rarement observé à l'échelle d'un pays sur une décennie entière. L'écart entre la trajectoire requise et la trajectoire réelle se creuse donc d'année en année. Tenir la cible supposerait d'accélérer la baisse de près de dix fois le rythme actuel.

Les valeurs intermédiaires de 2010 (581 pour l'Afrique subsaharienne, 256 pour le monde) sont des points de cadrage illustratifs situés sur la trajectoire publiée par le groupe inter-agences entre les bornes documentées de 2000 et 2023 ; seules ces bornes constituent des estimations officielles.

Le Sénégal montre qu'une autre trajectoire est possible

Pour comprendre que ce retard n'a rien d'inéluctable, il suffit de regarder un voisin. Le Sénégal a réduit sa mortalité maternelle à un rythme nettement plus rapide que la moyenne régionale : son taux annuel de réduction est passé d'environ 3,26 pour cent sur 2000-2017 à 4,88 pour cent sur 2010-2017, d'après l'analyse Exemplars in Global Health. Le pays affiche aujourd'hui un ratio de 237 décès pour 100 000 naissances vivantes, contre 518 au Bénin et 993 au Nigéria. Ce résultat n'est pas tombé du ciel : il s'appuie sur des décisions identifiables, notamment la politique nationale de gratuité des accouchements et des césariennes (2005), qui a levé une barrière financière décisive au recours aux soins, et le plan national de planification familiale (2012).

L'enseignement est double. D'abord, l'accélération est atteignable dans le même contexte régional, avec des ressources comparables. Ensuite, même le Sénégal, pourtant cité en exemple, devrait encore porter son rythme de baisse au-delà de 6 pour cent par an pour tenir sa propre cible 2030. Autrement dit, ce qui sépare les pays n'est pas le potentiel de progrès, mais la vitesse à laquelle ils transforment des politiques connues en couverture réelle sur le terrain.

Une géographie de l'inégalité

Derrière la moyenne régionale se cache une fracture profonde entre les pays. Le Nigéria affiche le ratio le plus élevé au monde, avec 993 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2023, et concentre à lui seul environ 28,8 pour cent de l'ensemble des décès maternels mondiaux, soit près de 75 000 décès sur les 260 000 recensés dans le monde cette année-là. Le Bénin se situe à 518 décès pour 100 000 naissances vivantes. À l'autre extrémité du spectre, le Ghana (234) et le Sénégal (237) démontrent qu'une trajectoire bien plus favorable est possible dans le même contexte régional. Cet écart de un à plus de quatre entre voisins n'est pas une fatalité : il reflète des choix d'investissement, de couverture sanitaire et d'organisation des soins.

Un écart de un à plus de quatre entre pays voisins n'est pas une fatalité géographique, c'est le reflet de choix d'investissement.

Le pourquoi : des décès en grande partie évitables

La mortalité maternelle n'est pas un mystère médical. À l'échelle subsaharienne, une revue systématique des études publiées entre 2015 et 2020 attribue la grande majorité des décès à quelques causes directes et bien identifiées : les hémorragies obstétricales (28,8 pour cent des décès), les troubles hypertensifs de la grossesse comme l'éclampsie (22,1 pour cent), les complications non obstétricales (18,8 pour cent) et les infections liées à la grossesse (11,5 pour cent). L'OMS estime qu'à l'échelle mondiale, cinq grandes complications, dont ces quatre-là, concentrent environ 75 pour cent des décès maternels, et que la plupart pourraient être évités.

Le point commun de ces causes est qu'elles tuent vite, mais qu'elles se traitent. Une hémorragie du post-partum peut emporter une femme en moins de deux heures ; une éclampsie se contrôle par des médicaments simples et peu coûteux. Ce qui transforme une complication courante en décès, ce n'est pas l'absence de savoir médical, c'est la chaîne défaillante entre la femme et le soin : la distance jusqu'à un établissement équipé, l'absence de personnel qualifié à l'accouchement, la rupture de stock du bon médicament, le coût de la césarienne. Chaque maillon manquant est une décision de système, pas une fatalité clinique.

Les leviers d'action découlent directement de cette décomposition :

• Hémorragies : disponibilité des utérotoniques, transfusion sanguine accessible et personnel formé à la prise en charge active de la délivrance.
• Hypertension et éclampsie : dépistage prénatal de la tension, sulfate de magnésium en stock et orientation rapide vers un bloc.
• Infections : asepsie à l'accouchement, antibiotiques disponibles et suivi du post-partum.
• Toutes causes confondues : un personnel de santé qualifié présent à l'accouchement et des soins obstétricaux d'urgence atteignables dans l'heure.

Le personnel qualifié, premier facteur d'écart

Le déterminant le plus visible de la fracture régionale est la présence d'un personnel de santé qualifié à l'accouchement. Au Niger, environ 44 pour cent des accouchements seulement bénéficient de l'assistance d'un personnel qualifié (donnée 2021), et le pays affiche 350 décès pour 100 000 naissances vivantes. Au Nigéria, l'assistance qualifiée à l'accouchement a progressé à environ 52 pour cent au moment de l'enquête démographique et de santé 2023-24, et la fréquentation des consultations prénatales est passée de 57 à 68 pour cent entre 2018 et 2023 : des avancées réelles, mais qui partent de niveaux bas et restent insuffisantes face à la charge du pays.

Les pays enclavés comme le Mali (367) et le Niger font face à des difficultés persistantes liées précisément à cette faible couverture et aux distances. L'accès aux soins obstétricaux d'urgence, capables de prendre en charge une hémorragie ou une éclampsie dans l'heure qui suit, demeure le maillon décisif. C'est là que se joue, concrètement, la différence entre les pays qui progressent vite et ceux qui stagnent.

La présence d'un personnel qualifié n'est toutefois pas suffisante à elle seule : encore faut-il qu'il soit équipé, approvisionné et relié à un niveau de référence. Une sage-femme sans sulfate de magnésium face à une éclampsie, ou sans possibilité d'orienter rapidement vers un bloc opératoire pour une césarienne, reste démunie. C'est pourquoi les pays qui réussissent ne se contentent pas de former des soignants : ils construisent une chaîne complète, du poste de santé de proximité jusqu'à l'hôpital de district, avec un système de transport d'urgence et une logistique d'approvisionnement fiable. La couverture en personnel mesure l'intention ; la qualité de la chaîne mesure le résultat.

Le coût de l'inaction

L'inaction a un prix, et il se chiffre. Au-delà du drame humain, chaque décès maternel ampute durablement l'économie : perte de la production de la femme, mais aussi dégradation de la trajectoire de ses enfants survivants, dont le risque de décès et de déscolarisation augmente. Une estimation publiée dans BMC Pregnancy and Childbirth a calculé que les 147 741 décès maternels survenus en 2010 dans 45 pays de la Région africaine de l'OMS représentaient une perte de produit intérieur brut non sanitaire d'environ 4,5 milliards de dollars internationaux (en parité de pouvoir d'achat).

La même étude estime la perte par décès maternel à environ 139 219 dollars internationaux dans les pays à revenu élevé ou intermédiaire supérieur, 35 440 dans les pays à revenu intermédiaire inférieur et 16 397 dans les pays à faible revenu, l'écart reflétant les différences de productivité économique entre pays. Ces ordres de grandeur, déjà anciens et jugés conservateurs par leurs auteurs, suffisent à poser le raisonnement : appliqués aux quelque 75 000 décès maternels du seul Nigéria en 2023, ils impliquent une perte économique annuelle illustrative se comptant en centaines de millions, voire en milliards de dollars. La mortalité maternelle n'est pas seulement une question de santé, c'est un frein mesurable à la croissance.

Le mécanisme de cette perte est en outre intergénérationnel. La disparition d'une mère ne retire pas seulement une travailleuse à l'économie : elle prive ses enfants survivants de leur principale figure de soin, augmentant leur propre risque de décès, de malnutrition et d'abandon scolaire. Un décès maternel se propage ainsi sur deux générations, et son coût réel, difficile à chiffrer mais bien réel, dépasse de loin la seule perte de production de l'année. Renoncer à investir dans la santé maternelle revient à accepter cette double peine, silencieuse mais cumulative, sur le capital humain de la région.

Le financement public, un levier à l'effet démontré

Si l'écart entre pays reflète des choix, le premier d'entre eux est budgétaire. Une étude publiée dans BMC Women's Health en 2024, portant sur sept pays de l'Union économique et monétaire ouest-africaine sur la période 1996-2018, établit une association négative et statistiquement significative entre la dépense publique de santé et le ratio de mortalité maternelle : plus l'État finance directement la santé, plus la mortalité maternelle recule. À l'inverse, la dépense de santé supportée par les ménages (le paiement direct, à la charge des femmes) est associée à une mortalité plus élevée.

Cette dissymétrie est lourde de sens pour la décision publique. Elle valide les politiques de gratuité ciblée, comme celle qu'a menée le Sénégal sur les accouchements et les césariennes : transférer le coût du soin du ménage vers l'État ne relève pas de l'assistanat, c'est un investissement à rendement sanitaire mesurable. Le paiement direct, lui, fonctionne comme une taxe sur la survie maternelle, dissuadant le recours au soin au pire moment.

Ce que les moyennes cachent, et l'angle CRAD

Un ratio national comme les 518 du Bénin est une moyenne, et toute moyenne ment par omission. Elle additionne des réalités opposées : une capitale dotée d'hôpitaux de référence et des zones rurales où la maternité la plus proche est à plusieurs heures de piste. Le risque réel d'une femme ne dépend pas du chiffre national, mais de l'endroit où elle accouche, de son niveau de revenu et de la saison. Une moyenne stable peut masquer une fracture qui s'aggrave entre districts. C'est précisément ce que la décision publique ne peut pas voir si elle s'arrête au chiffre national.

C'est là que se situe la valeur de la mesure fine. Pour un décideur ouest-africain, la question utile n'est pas « quel est le ratio du pays ? », mais « dans quels districts, pour quelles femmes, et à cause de quel maillon manquant les décès se concentrent-ils ? ». Répondre suppose des données désagrégées par district, par niveau de revenu et par cause, géolocalisées sur la carte sanitaire, et reliées à l'offre de soins réelle. C'est le travail du CRAD : transformer une statistique nationale comparable en une cartographie opérationnelle qui dit où placer la prochaine maternité, la prochaine ambulance, le prochain stock de sulfate de magnésium. Une moyenne mesure le problème ; une donnée désagrégée oriente la dépense.

Une moyenne nationale mesure le problème. Seule une donnée désagrégée par district dit où placer la prochaine maternité et la prochaine ambulance.

Une injustice de genre avant tout

Aucune autre statistique de santé ne pèse à ce point sur un seul sexe. Le risque qu'une femme meure d'une cause maternelle au cours de sa vie reproductive est d'environ 1 sur 66 dans les pays à faible revenu, contre 1 sur 7 933 dans les pays à haut revenu, selon l'OMS. Cet écart de plus de cent fois résume une inégalité mondiale qui se joue exclusivement sur le corps des femmes, et très majoritairement sur celui des femmes pauvres et rurales d'Afrique subsaharienne.

Réduire la mortalité maternelle n'est donc pas seulement un objectif de santé publique : c'est l'un des marqueurs les plus directs de l'équité entre les sexes et entre les territoires. Les politiques qui la font reculer, accès au soin, autonomie financière des femmes, planification familiale, sont aussi des politiques d'émancipation. Mesurer précisément où les femmes meurent, c'est documenter où l'inégalité de genre tue le plus, et donc où la corriger en priorité.

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