Mortalité des moins de cinq ans : la baisse à consolider

Toutes les six secondes, un enfant de moins de cinq ans meurt quelque part dans le monde. En 2024, ils ont été 4,9 millions à ne pas atteindre leur cinquième anniversaire, dont 2,8 millions en Afrique subsaharienne, soit 58 % du total mondial. Derrière ce chiffre se cache un paradoxe que les décideurs ouest-africains doivent regarder en face : la survie de l enfant n a jamais été aussi maîtrisable techniquement, et pourtant le rythme des progrès n a jamais autant ralenti. La vraie question n est plus de savoir si l on sait faire reculer la mortalité, plusieurs pays de la région l ont prouvé, mais pourquoi le gisement de vies sauvées reste si inégalement exploité d un pays à l autre.

Un écart de un à trois à l intérieur d une même région

Derrière la moyenne régionale se cache une fracture profonde. En 2024, le Nigeria (115,6 décès pour 1 000 naissances vivantes) et le Niger (110,7) figurent parmi les taux de mortalité des moins de cinq ans les plus élevés au monde, dans un groupe restreint de pays qui dépassent encore le seuil de 100. À l autre extrémité, le Ghana (35,9) et le Sénégal (36,5) se situent à des niveaux trois fois inférieurs. Autrement dit, un enfant né à Lagos ou à Niamey a une probabilité de décès avant cinq ans environ trois fois supérieure à celle d un enfant né à Accra ou à Dakar. Cet écart, au sein d un même espace régional partageant climat, profil épidémiologique et héritage institutionnel proches, est en soi la démonstration que la mortalité infanto-juvénile relève moins d une fatalité que de choix de politiques publiques.

La comparaison avec le reste du monde rend l enjeu encore plus tangible. En Afrique subsaharienne, un enfant sur quatorze meurt avant son cinquième anniversaire, un risque environ quatorze fois supérieur à celui d un enfant né en Europe ou en Amérique du Nord. Le taux régional subsaharien, 71,6 décès pour 1 000 naissances vivantes, situe l Afrique de l Ouest au cœur de cette surmortalité mondiale. Pour un bureau d études, le message est clair : l écart à combler n est pas une abstraction statistique, c est une cartographie de vies évitables que la donnée permet de localiser.

La trajectoire compte autant que le niveau

Le niveau de mortalité à un instant donné dit moins que la pente sur laquelle un pays se trouve. Le Sénégal en est l illustration la plus documentée : son taux est passé de 128,9 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2000 à 36,5 en 2024, soit une réduction de 72 %. Sur la seule période 2000-2015, étudiée par le programme Exemplars in Global Health, la mortalité des moins de cinq ans y a chuté de 56 %, passant de 117 à 52 décès pour 1 000 naissances. Le Bénin, pour sa part, a fait reculer son taux de 107,4 en 2010 à 74,7 en 2024, une baisse de 30,4 %. Le progrès béninois est réel, mais le différentiel de vitesse avec le Ghana et le Sénégal dessine précisément l espace de rattrapage qui reste à parcourir.

Lue sur la durée, la courbe sénégalaise n a rien d un accident statistique. Elle est le produit d une combinaison de leviers actionnés avec constance : une montée en puissance des capacités de données et de surveillance sanitaire, des investissements dans les chaînes d approvisionnement et les réseaux d eau et d assainissement, et surtout un réseau dense d agents de santé communautaires, recrutés localement et fortement responsabilisés. Le résultat de cet alignement est chiffrable. Selon une modélisation par l outil Lives Saved Tool, 155 059 vies d enfants ont été sauvées au Sénégal entre 2000 et 2016 grâce à des interventions précises, les principaux contributeurs étant la vaccination (notamment Haemophilus influenzae de type b et rougeole), les soins néonatals et anténatals, et les interventions d eau, d hygiène et d assainissement.

L écart de un à trois entre Accra et Niamey, au sein d une même région, est la preuve la plus nette que la survie de l enfant relève de choix de politiques publiques, non d une fatalité.

Le pourquoi : une mortalité concentrée sur des causes évitables

Comprendre où agir suppose de décomposer la mortalité par moment et par cause. Deux frontières structurent le risque. La première est le premier mois de vie : à l échelle mondiale, les 2,3 millions de décès néonatals représentent 47 % de l ensemble des décès d enfants de moins de cinq ans, et la région Afrique de l Ouest et Afrique centrale enregistre le taux de mortalité néonatale le plus élevé du monde, à 29 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2023. La seconde frontière, au-delà du premier mois, est celle des maladies infectieuses : complications de la prématurité, événements liés à l accouchement (asphyxie, traumatismes), pneumonie, diarrhée et paludisme concentrent l essentiel de la mortalité. En Afrique de l Ouest, malaria, pneumonie et diarrhée pèsent à elles trois la majorité des décès des moins de cinq ans, la malaria étant, selon les estimations, responsable de l ordre d un décès sur six.

Cette décomposition a une conséquence opérationnelle directe : ce ne sont pas des pathologies hors de portée, mais des causes pour lesquelles existent des interventions éprouvées et bon marché. La double bataille est donc claire : sécuriser la période néonatale (soins obstétriques d urgence, qualité de l accouchement, prise en charge du nouveau-né) et fermer les portes laissées ouvertes aux infections (vaccination, prévention, nutrition, eau potable). Le Sénégal a obtenu une baisse de 38 % de la mortalité néonatale (de 35 à 22 décès pour 1 000) et une réduction de 90 % de la mortalité liée au paludisme sur 2000-2015, preuve que ces deux fronts répondent à l action.

• Période néonatale : 47 % des décès des moins de cinq ans surviennent dès le premier mois ; l Afrique de l Ouest et centrale détient le taux néonatal le plus élevé du monde (29 pour 1 000 en 2023).
• Paludisme : de l ordre d un décès d enfant sur six en Afrique de l Ouest, selon les estimations, désormais attaquable par les vaccins RTS,S et R21.
• Pneumonie et diarrhée : avec la malaria, elles concentrent la majorité de la mortalité au-delà du premier mois, toutes largement évitables ou traitables.
• Déterminants sous-jacents : nutrition, allaitement, eau et assainissement conditionnent la résistance de l enfant aux infections et figurent parmi les premiers contributeurs aux vies sauvées.

Un ralentissement qui change la nature de l effort

Le signal le plus préoccupant n est pas le niveau actuel, mais sa dynamique. Le taux annuel mondial de réduction de la mortalité des moins de cinq ans est passé de 3,9 % sur 2000-2015 à 1,5 % sur 2015-2024 ; depuis 2015, le rythme de baisse a ralenti de plus de 60 %. Ce tassement n est pas une statistique abstraite : il signifie que les gains les plus faciles, ceux que des campagnes de masse permettaient d engranger rapidement, ont été en grande partie captés. La prochaine tranche de vies sauvées sera plus difficile et plus coûteuse à obtenir, car elle se loge dans des poches de population plus dures à atteindre.

Ces poches de surmortalité ne sont pas réparties au hasard. Elles se concentrent là où conflits, chocs climatiques et résistance aux antimicrobiens dégradent l accès aux services essentiels, notamment dans le Nord du Niger et le Nord-Est du Nigeria. Elles se logent aussi dans les ménages les plus pauvres : une analyse portant sur dix pays africains à forte charge estime que jusqu à 45 % des décès d enfants de moins de cinq ans y sont attribuables aux inégalités économiques. La mortalité résiduelle est donc devenue un problème d équité et de ciblage géographique, pas seulement de couverture moyenne. C est exactement le type de problème qu une moyenne nationale masque et qu une mesure désagrégée révèle.

Le coût de l inaction, et le rendement de l action

Ne rien changer à la trajectoire actuelle a un prix mesurable. Si le rythme mondial reste sur sa pente ralentie, ce sont des millions d enfants supplémentaires qui mourront de causes évitables dans les années à venir, et l Afrique de l Ouest en supportera une part disproportionnée compte tenu de sa démographie. À l inverse, l investissement dans la survie de l enfant figure parmi les plus rentables de la santé mondiale : chaque dollar investi dans la survie de l enfant peut générer jusqu à vingt dollars de bénéfices sociaux et économiques, et la vaccination affiche à elle seule un rendement estimé à environ 21 dollars par dollar engagé. La mortalité infanto-juvénile n est donc pas seulement un drame humain ; c est une perte de capital humain et de productivité future que les budgets publics finissent par payer plus cher que la prévention.

L arrivée des vaccins antipaludiques illustre ce basculement du possible. Après une phase pilote ayant touché plus de deux millions d enfants au Ghana, au Kenya et au Malawi et démontré une baisse de 13 % de la mortalité toutes causes confondues, la vaccination de routine contre le paludisme a démarré dans 17 pays à partir de janvier 2024, avec l objectif d atteindre environ six millions d enfants dès la première année et jusqu à 50 millions d enfants sur 2026-2030. Pour des pays où la malaria pèse de l ordre d un décès d enfant sur six, c est un levier de réduction de premier ordre, à condition de l intégrer dans des systèmes capables de l acheminer jusqu au dernier kilomètre.

Ce que les moyennes cachent, et pourquoi la donnée fine change la décision

Une moyenne nationale est une commodité statistique qui peut devenir un piège politique. Un taux de 74,7 décès pour 1 000 au Bénin résume une réalité qui varie fortement selon la région, le niveau de revenu du ménage, le milieu (urbain ou rural) et le sexe de la mère. Quand jusqu à 45 % des décès, dans les pays à forte charge, sont attribuables aux inégalités économiques, agir sur la seule couverture moyenne revient à arroser uniformément un champ dont seules quelques parcelles ont soif. La conséquence est mécanique : des ressources rares dispersées là où le rendement marginal est faible, au lieu d être concentrées là où chaque intervention sauve le plus de vies.

C est précisément à cette charnière que se situe la valeur d un bureau d études comme le CRAD. Sécuriser la période néonatale, cibler les territoires fragiles, suivre la couverture vaccinale réelle (et non déclarée), tout cela suppose une donnée désagrégée, géolocalisée et fiable, collectée au plus près du terrain et restituée sous une forme qui éclaire la décision. La trajectoire sénégalaise le confirme en creux : parmi ses quatre moteurs identifiés, le premier cité est l amélioration des capacités de données, de recherche et de surveillance sanitaire. On ne pilote pas un système de santé sur des moyennes annuelles ; on le pilote sur la carte de ses inégalités, mise à jour assez souvent pour orienter l action avant que les décès ne surviennent.

Agir sur la seule couverture moyenne, c est arroser uniformément un champ dont seules quelques parcelles ont soif. La donnée désagrégée dit où chaque intervention sauve le plus de vies.

Genre et financement : deux conditions souvent oubliées

Deux leviers transversaux conditionnent la durabilité des gains. Le premier est le rôle des femmes et des mères : l éducation maternelle, l accès aux soins prénatals, la nutrition de la mère et la promotion de l allaitement figurent parmi les déterminants les plus robustes de la survie de l enfant. Les soins néonatals et anténatals comptent parmi les premiers contributeurs aux 155 059 vies sauvées au Sénégal, ce qui souligne que la santé de l enfant commence par celle de la mère et par la qualité de l accouchement. Investir dans la santé maternelle n est pas une politique distincte de la survie infantile : c est la même politique vue par son point d entrée le plus déterminant.

Le second levier est la constance du financement. La leçon des trajectoires sénégalaise et ghanéenne est qu une réduction durable ne vient pas d interventions ponctuelles, mais de la cohérence et de la persévérance des investissements, en santé maternelle et infantile, en vaccination, en eau et assainissement, et en réseaux communautaires. Dans un contexte où l aide internationale au développement est sous tension, sécuriser des financements domestiques stables et prévisibles devient une condition de survie des progrès eux-mêmes. Le ralentissement mondial observé depuis 2015 est, en partie, le symptôme de gains acquis dans l urgence puis insuffisamment consolidés.

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