Dépenses de santé : quand le reste à charge appauvrit les ménages

Dans une grande partie de l Afrique de l Ouest, la première barrière entre un malade et un soignant n est ni la distance, ni le manque de médecins : c est le guichet de paiement. Faute de financement public suffisant et de mutualisation à grande échelle, ce sont les ménages qui règlent la facture, directement, comptant, au moment précis où la maladie a déjà entamé leurs revenus. Le résultat est un paradoxe que les systèmes de santé de la région n ont pas encore résolu : l acte censé protéger la vie devient l un des premiers facteurs d appauvrissement. Selon l Organisation mondiale de la santé, près de 152 millions de personnes ont basculé dans la pauvreté ou s y sont enfoncées à cause des frais de santé directs dans la Région africaine en 2019, soit la moitié de toutes les personnes appauvries par la santé dans le monde.

Un sous-financement structurel des systèmes de santé

Le point de départ est la rareté des moyens. En 2023, les dépenses courantes de santé par habitant oscillent entre 26,01 USD au Niger, le niveau le plus faible de la région, et 87,68 USD en Côte d Ivoire. Le Bénin se situe à 46,53 USD par habitant, derrière le Sénégal (73,23 USD), le Burkina Faso (71,73 USD), le Ghana (70,26 USD) et le Nigeria (66,82 USD). Ces montants restent très en deçà des seuils nécessaires pour offrir un paquet de soins essentiels de qualité. À titre de repère, l OMS estime la dépense moyenne de santé en Afrique autour de 35 USD par personne et par an, là où les pays à revenu élevé dépensent plusieurs milliers de dollars. L écart d un facteur supérieur à trois entre le Niger et la Côte d Ivoire rappelle aussi que la région n est pas un bloc homogène : derrière la moyenne se cachent des trajectoires nationales très contrastées.

Le reste à charge, talon d Achille du financement

Au-delà du volume, c est la composition du financement qui pose problème. Ce qui distingue un système protecteur d un système fragile, ce n est pas seulement combien on dépense, mais qui paie et à quel moment. En 2023, la part des dépenses de santé directement à la charge des ménages culmine à 71,9 % au Nigeria et 64,34 % au Togo. Le Niger (51,48 %), le Mali (47,23 %), le Sénégal (44,33 %), le Burkina Faso (43,82 %) et le Bénin (42,41 %) restent à des niveaux élevés. Seuls le Ghana (26,68 %) et la Côte d Ivoire (31,99 %) descendent sous le tiers, témoignant d efforts plus aboutis de prépaiement et de mutualisation.

L OMS considère qu un système n offre une protection financière satisfaisante que lorsque le reste à charge passe sous la barre de 15 à 20 % des dépenses courantes. À cette aune, presque tous les pays de la région restent en zone de danger : le paiement direct y demeure la principale source de financement de la santé, alors qu il devrait être l exception. Quand le paiement au guichet domine, chaque épisode de maladie devient un choc financier potentiel, et les plus pauvres arbitrent entre se soigner et se nourrir.

Aucun système de santé ne peut protéger ses populations quand ce sont les malades eux-mêmes qui en supportent la facture au moment du soin.

Le reste à charge n est pas une fatalité : la leçon rwandaise

On entend souvent que le poids du paiement direct serait la conséquence inévitable de la pauvreté : un pays pauvre ne pourrait financer autrement sa santé. L expérience du Rwanda contredit frontalement cette idée. Avec un revenu par habitant comparable à celui de plusieurs pays ouest-africains, le Rwanda a construit en deux décennies un régime d assurance maladie communautaire, les Mutuelles de santé, qui couvre aujourd hui une part majoritaire de la population. Selon l Institut national de la statistique du Rwanda, la couverture par l assurance maladie y atteint environ 93 % de la population en 2022.

Le résultat se lit dans la structure de financement : le reste à charge rwandais, supérieur à un quart des dépenses au tournant des années 2000, a été ramené à environ un dixième des dépenses courantes de santé. Autrement dit, à niveau de richesse voisin, un choix institutionnel, rendre le prépaiement quasi universel, a divisé par plus de deux le poids du guichet. La comparaison avec le Ghana est tout aussi parlante au sein de la région : son Régime national d assurance maladie (NHIS), créé en 2003, couvre environ 40 % de la population et a contribué à ramener le reste à charge à 26,68 %, le plus bas d Afrique de l Ouest. Le message est clair : le reste à charge est un choix de politique publique, pas une donnée géographique.

L exemple rwandais n est pas pour autant un modèle sans nuance, et c est précisément ce qui le rend instructif. Les travaux sur les Mutuelles montrent que la protection a d abord bénéficié aux ménages les moins pauvres, plus enclins à cotiser, avant que des mécanismes de subvention ciblée ne soient introduits pour rattraper les plus démunis. La leçon pour l Afrique de l Ouest est double : généraliser le prépaiement réduit massivement le reste à charge, mais sans subvention explicite des cotisations des plus pauvres, l assurance peut, dans un premier temps, reproduire les inégalités qu elle entend corriger. La conception du dispositif compte autant que son principe.

Comprendre les mécanismes : pourquoi le guichet l emporte

Si le paiement direct domine, c est qu il occupe l espace laissé vacant par les autres sources de financement. La décomposition est instructive. Premièrement, l engagement budgétaire public reste faible : malgré la Déclaration d Abuja de 2001, par laquelle les États africains se sont engagés à consacrer 15 % de leurs budgets nationaux à la santé, deux pays seulement du continent, le Cabo Verde et l Afrique du Sud, atteignaient encore cette cible en 2021. Deuxièmement, les mécanismes de prépaiement obligatoire, assurance maladie et mutualisation, restent embryonnaires et peinent à enrôler le secteur informel, qui constitue l essentiel de l emploi régional. Troisièmement, le financement extérieur, par nature volatil, ne se substitue pas durablement à un socle public stable.

Ces trois carences se cumulent et laissent le ménage comme variable d ajustement. Le diagramme ci-dessous illustre cette logique : quand la dépense publique et le prépaiement reculent ou stagnent, la part qui revient au guichet augmente mécaniquement.

• Engagement budgétaire : la cible d Abuja de 15 % des budgets nationaux reste hors d atteinte pour la quasi-totalité des pays de la région ; seuls le Cabo Verde et l Afrique du Sud l atteignaient en 2021.
• Mutualisation insuffisante : faute de régimes obligatoires couvrant le secteur informel, le risque maladie n est pas partagé et retombe sur chaque ménage isolément.
• Dépendance à l aide extérieure : un financement volatil qui ne bâtit pas un socle pérenne.
• Effet de report : à dépense publique stagnante, toute hausse des besoins de soins se traduit en hausse du reste à charge.

L exemple du Bénin : une trajectoire instable

L histoire récente du Bénin illustre la difficulté à réduire durablement le reste à charge. Après un point bas à 41,53 % en 2012, la part des ménages dans les dépenses de santé est remontée jusqu à 55,37 % en 2021, au plus fort des tensions sanitaires. Le repli observé en 2022 (49,11 %) puis en 2023 (42,41 %) ramène le pays proche de son niveau de 2010 (43,39 %). Cette inflexion récente est encourageante, mais la volatilité de la série, qui oscille de près de quatorze points sur la période, rappelle qu une baisse conjoncturelle n équivaut pas à une protection financière structurelle. Tant que la priorité budgétaire accordée à la santé ne progresse pas, ces gains restent réversibles.

Le coût de l inaction : de la dépense à la pauvreté

Ne rien changer a un prix, et il se mesure en vies appauvries. Dans la Région africaine de l OMS, le nombre de personnes confrontées à des dépenses de santé catastrophiques, c est-à-dire supérieures à 10 % du budget du ménage, est passé de 52 millions en 2000 à environ 95 millions en 2019, soit une progression d environ 2,5 millions de personnes par an. Au total, le paiement direct fait peser une charge financière sur plus de 200 millions de personnes dans la région. Si la tendance se maintient, ce sont chaque année des millions de ménages supplémentaires qui basculent dans la dépense catastrophique.

Pour une famille modeste, une hospitalisation, une césarienne ou un traitement chronique peut absorber l équivalent de plusieurs mois de revenus, contraignant à l endettement, à la vente d actifs productifs (terre, bétail, outils) ou au renoncement aux soins. Ces mécanismes d appauvrissement ne sont pas réversibles : un champ vendu pour payer un traitement ne se rachète pas avec la guérison. La santé, censée protéger, devient alors un accélérateur de pauvreté qui propage ses effets sur une génération.

Le coût de l inaction ne se limite d ailleurs pas à la sphère des ménages. Le renoncement aux soins, première variable d ajustement quand le guichet devient infranchissable, dégrade le capital humain : maladies non traitées qui deviennent chroniques, décès maternels évitables, enfants déscolarisés pour financer un traitement. Cette érosion silencieuse pèse sur la productivité et la croissance, et finit par coûter à l économie bien davantage que ce qu aurait coûté la protection financière en amont. Repousser la réforme du financement de la santé, c est accepter une facture différée, plus lourde, payée en années de vie et en potentiel humain perdus.

Ce que les moyennes nationales cachent

Les chiffres nationaux, aussi utiles soient-ils, lissent une réalité profondément inégale. Une part de reste à charge de 42 % au niveau d un pays ne dit rien de sa répartition : elle peut recouvrir une classe urbaine partiellement assurée et une population rurale qui paie la quasi-totalité de ses soins de sa poche. De même, un même montant absolu ne représente pas le même effort pour un ménage du décile supérieur et pour un ménage de subsistance. C est précisément aux endroits que la moyenne masque, zones rurales enclavées, économie informelle, femmes en âge de procréer, que se concentrent les dépenses catastrophiques et l appauvrissement.

C est la conviction du CRAD : on ne pilote pas une politique de protection financière avec une moyenne nationale. Il faut une mesure fine, désagrégée par quintile de revenu, par milieu de résidence et par sexe, et idéalement géolocalisée, pour savoir où le guichet fait le plus de dégâts et concentrer l effort public là où il protège le plus de vies par franc dépensé. Une enquête bien conçue sur les dépenses des ménages transforme un agrégat abstrait en carte opérationnelle de la vulnérabilité, et change la décision.

L angle du genre : le coût caché de la maternité

Le reste à charge frappe inégalement les femmes, parce que la maternité concentre des dépenses obligatoires et souvent urgentes. Plusieurs travaux sur la région le documentent : au Mali, malgré une politique officielle de gratuité de la césarienne, une étude de la région de Kayes montre que 91 % des femmes ont tout de même payé pour leur prise en charge, pour un coût moyen d environ 163 USD par épisode. Au Burkina Faso, le coût médian direct d une césarienne a été estimé à environ 136 USD malgré une politique d exemption. Au Nigeria, environ 66 % des femmes déclarent payer de leur poche pour l accouchement, césarienne comme voie basse.

Ces écarts entre la gratuité annoncée et la gratuité vécue sont riches d enseignements : une exemption décrétée au niveau central ne se traduit pas automatiquement en gratuité au guichet, faute de financement et de suivi. Pour des ménages déjà fragiles, une césarienne d urgence non couverte peut suffire à déclencher la dépense catastrophique. C est un domaine où une mesure désagrégée et un suivi-évaluation rigoureux des politiques d exemption changent directement le sort des mères et des nouveau-nés.

Le déficit d engagement public, racine du problème

Toutes ces dynamiques convergent vers une même cause : l insuffisance de l engagement public. La Déclaration d Abuja avait fixé une cible claire, 15 % des budgets nationaux pour la santé. Près d un quart de siècle plus tard, l immense majorité des États en reste loin, et la priorité budgétaire accordée à la santé a même reculé dans certains pays. Tant que le financement public et les mécanismes de prépaiement obligatoire ne montent pas en puissance, le reste à charge restera la variable d ajustement, supportée par les ménages les moins armés pour l absorber. Les expériences rwandaise et ghanéenne prouvent qu un autre chemin existe : il suppose une décision politique soutenue dans la durée, et un appareil de mesure capable de la piloter.

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