Espérance de vie : des gains historiques, un double fardeau qui menace les acquis

En trente-quatre ans, un enfant né au Niger a gagné près de vingt années d'espérance de vie : de 41,7 ans en 1990 à 61,4 ans en 2024, selon la Banque Mondiale. C'est l'un des progrès sanitaires les plus rapides jamais enregistrés sur la planète, et il n'a rien d'isolé : partout en Afrique de l'Ouest, les enfants survivent mieux, les mères meurent moins, les épidémies reculent. Mais ce succès porte en lui une menace nouvelle. À mesure que les infections refluent, les maladies chroniques (diabète, hypertension, cancers) montent en flèche sans que les systèmes de santé soient armés pour les affronter. La région entre ainsi dans une phase où deux fardeaux coexistent, l'ancien pas encore éteint, le nouveau déjà installé. La question n'est plus seulement de vivre plus longtemps, mais de savoir si ces années gagnées seront des années en bonne santé, ou des années de maladie non prise en charge, dans des systèmes de soins qui, faute de moyens et de données, avancent souvent à l'aveugle.

Une génération de gains, un écart réduit sans être comblé

Les chiffres racontent d'abord une réussite. L'espérance de vie moyenne en Afrique subsaharienne (hors pays à revenu élevé) est passée de 50,0 ans en 1990 à 62,8 ans en 2024, soit près de treize années de vie gagnées en une génération. L'écart avec la moyenne mondiale (73,5 ans) reste réel, mais il s'est réduit à mesure que la région rattrapait une partie de son retard. Derrière cette moyenne régionale, tous les pays ouest-africains ont progressé, aucun n'a reculé sur longue période, et plusieurs approchent désormais les standards des pays à revenu intermédiaire. Rares sont les régions du monde qui, en une seule génération, ont ajouté plus d'une décennie à la durée moyenne d'une vie humaine : ce résultat n'est pas tombé du ciel, il est le produit de politiques de santé publique menées de façon soutenue, campagne après campagne.

En tête, le Sénégal atteint 68,9 ans en 2024, la valeur la plus élevée des neuf pays de référence, suivi du Ghana (65,7 ans). Ces deux pays de la côte s'approchent d'un seuil que peu auraient anticipé il y a trente ans. À l'autre extrémité, le Nigéria plafonne à 54,6 ans, plus de quatorze années en dessous du Sénégal, alors même qu'il concentre le poids démographique de la sous-région. Le Bénin se situe à 61,0 ans, dans la moyenne régionale. Cette dispersion, plus de quatorze ans entre le premier et le dernier, rappelle qu'un même espace régional abrite des réalités sanitaires profondément différentes : quatorze ans, c'est l'ordre de grandeur d'une génération entière de retard, à l'intérieur d'un espace économique pourtant intégré.

La démonstration par le temps : le Niger, champion des gains

La comparaison dans le temps est encore plus éclairante que la comparaison entre pays. Le Niger, longtemps l'un des pays où l'on vivait le moins longtemps au monde, a réalisé la plus forte progression de la sous-région : +19,7 ans entre 1990 et 2024. Le Nigéria, lui, n'a gagné que 8,9 ans sur la même période (de 45,7 à 54,6 ans). Cet écart de rythme est décisif : il montre que le point de départ ne détermine pas la trajectoire, et qu'un pays peut accélérer fortement quand les interventions de santé publique touchent enfin le terrain. Autrement dit, la géographie et le revenu ne condamnent personne : entre deux voisins sahéliens, celui qui était le plus mal loti en 1990 a fini par dépasser le plus peuplé, non par miracle mais par constance de l'effort.

Le décrochage du Nigéria mérite qu'on s'y arrête. Premier pays du continent par la population, il tire vers le bas non seulement sa propre moyenne mais aussi l'agrégat régional. Son retard n'est pas une fatalité géographique : le Niger, voisin sahélien plus pauvre, a fait mieux. C'est donc dans l'organisation et le financement des soins, non dans le climat ni dans le revenu seul, qu'il faut chercher l'explication. Tant que ce pays, qui pèse près d'un cinquième de la population du continent, n'accélère pas, aucune moyenne régionale flatteuse ne masquera durablement le nombre absolu de vies en jeu.

Le moteur des gains : l'effondrement de la mortalité infantile

D'où viennent ces années gagnées ? Pour l'essentiel, d'un même mécanisme : la survie des tout-petits. L'espérance de vie à la naissance est mécaniquement très sensible à la mortalité des premières années, car un décès à cinq ans retranche à la moyenne l'équivalent de toute une vie qui n'aura pas été vécue. Or cette mortalité s'est effondrée. La mortalité des enfants de moins de cinq ans a été divisée par près de quatre au Sénégal, passant de 137 pour 1000 naissances en 1990 à 36,5 en 2024, et par trois au Niger, de 332 à 111 pour 1000. Chaque enfant qui survit à ses cinq ans ajoute des décennies à la moyenne nationale : c'est la mécanique la plus puissante de tout gain d'espérance de vie, et c'est celle qui a joué à plein en Afrique de l'Ouest.

Les causes de ce progrès sont connues et convergentes : moustiquaires imprégnées contre le paludisme, élargissement de la vaccination, prise en charge du VIH, amélioration des soins maternels et néonatals, meilleur accès à l'eau et à la nutrition. Ce sont des interventions de santé publique à fort rendement, peu coûteuses et bien ciblées, qui ont produit un effet de masse. Le Niger illustre à lui seul ce que des campagnes soutenues peuvent accomplir en une génération. Cette efficacité tient à la nature de l'ennemi : une maladie infectieuse se combat par des gestes standardisés, reproductibles à grande échelle, qu'une campagne peut porter jusqu'au dernier village. C'est cette logique d'intervention de masse qui a fait reculer la mort des enfants ; ce n'est pas celle qui permettra de contenir les maladies chroniques de demain.

Chaque enfant qui franchit le cap de cinq ans ajoute des décennies à la moyenne nationale. C'est là, et non dans la médecine de pointe, que s'est jouée la première bataille de l'espérance de vie.

Le tournant : la montée silencieuse des maladies chroniques

À mesure que les infections reculent et que la population vieillit, un second profil de mortalité s'installe. Les maladies non transmissibles (diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires, cancers, affections respiratoires chroniques) gagnent du terrain, portées par l'urbanisation, l'évolution des régimes alimentaires, la sédentarité et l'allongement de la vie. C'est ce que les démographes appellent la transition épidémiologique. À l'échelle de l'Afrique subsaharienne, la part des décès attribuables à ces maladies chroniques est passée de 24 % en 2000 à 37 % en 2019, et l'OMS projette qu'elles deviendront la première cause de mortalité du continent d'ici 2030. Le basculement n'est pas un scénario lointain : il est déjà engagé, et sa vitesse surprend souvent des planificateurs habitués à un ennemi infectieux qu'ils croyaient encore prioritaire.

Cette montée a un visage chiffré parlant : le diabète. L'OMS estime que le nombre de personnes vivant avec le diabète en Afrique pourrait passer de 19 millions en 2019 à 47 millions en 2045, soit un quasi-triplement en un quart de siècle. Or ces pathologies ne se traitent pas comme une épidémie : elles exigent un dépistage précoce, un suivi au long cours et des traitements permanents, autant de fonctions que la plupart des systèmes de santé ouest-africains, structurés pour l'urgence infectieuse, n'ont pas encore développées à grande échelle. La différence est structurelle : on éteint une flambée épidémique par une campagne ponctuelle, mais on ne gère une maladie chronique qu'en accompagnant le patient sa vie durant. Passer d'une logique de campagne à une logique de suivi permanent est sans doute la mutation la plus profonde qu'aient à opérer les systèmes de santé de la région.

Le nouveau front : la mort précoce des adultes

Le déplacement du fardeau ne se lit pas seulement dans la part des décès, il se lit dans l'âge de ceux qui meurent. Là où l'infectieux frappait surtout les nourrissons, la maladie chronique frappe l'adulte en pleine force de l'âge. À l'échelle de l'Afrique subsaharienne, on estime qu'environ 1,6 million de personnes âgées de 30 à 70 ans meurent prématurément chaque année d'une maladie non transmissible, et l'OMS projette que ce chiffre pourrait atteindre 3,8 millions par an d'ici 2030. Ces décès prématurés représentent la majorité des morts liées aux maladies chroniques : ils frappent des parents, des travailleurs, des soutiens de famille, au moment où leur disparition désorganise le plus lourdement les ménages et l'économie.

Cette mortalité précoce a une double conséquence. Sanitaire, parce qu'elle grève l'espérance de vie non plus par le bas, du côté des enfants, mais par le milieu, à un âge où les gains devraient être acquis. Économique, parce qu'elle ampute la population active de ses éléments les plus expérimentés, dans des économies déjà contraintes en capital humain qualifié. La lutte contre les maladies chroniques n'est donc pas un luxe de pays riches : dans une région jeune, elle protège précisément la génération qui doit porter le développement.

Ce que les moyennes cachent : une fracture nord-sud

La moyenne régionale masque l'essentiel : l'Afrique de l'Ouest vit en réalité deux transitions épidémiologiques à des vitesses opposées, et une carte unique ne le montre jamais. Dans le Sahel, les maladies transmissibles, maternelles et nutritionnelles restent dominantes : elles représentent encore 65,7 % des décès au Niger et 63,7 % au Nigéria en 2021. La transition y est inachevée : le premier fardeau, l'ancien, y pèse encore de tout son poids, et détourner prématurément les ressources vers les maladies chroniques y serait une erreur de calage.

Sur la côte, le tableau est inversé. Au Sénégal, les maladies chroniques représentent déjà 47,7 % des décès en 2021, contre 39 % pour les maladies infectieuses ; au Ghana, elles atteignent 46,8 %. Ces pays sont entrés dans le second régime de mortalité. Deux pays voisins peuvent donc appeler des priorités de santé publique diamétralement opposées : renforcer la lutte anti-infectieuse ici, bâtir des filières de soins chroniques là. Un indicateur national unique, et a fortiori une moyenne régionale, effacerait cette réalité et conduirait à des politiques mal calibrées. C'est l'un des pièges les plus fréquents de la décision publique : croire qu'une région intégrée appelle une réponse homogène, alors que ses membres ne sont pas au même stade d'une même trajectoire.

La montée dans le temps : personne n'y échappe

Si la fracture est spatiale, la tendance, elle, est universelle. Entre 2000 et 2021, la part des décès chroniques a augmenté dans tous les pays de la sous-région, y compris ceux du Sahel encore dominés par l'infectieux. Au Sénégal, cette part est passée de 28,8 % à 47,7 % ; au Bénin, de 26,5 % à 36,2 % ; même au Niger, pays le moins avancé dans la transition, elle est montée de 13 % à 23,9 %. Autrement dit, aucun pays ne fait marche arrière : la seule variable est la vitesse, et le point où chacun se trouve sur la même trajectoire. Ce caractère universel est un signal stratégique : même les pays du Sahel, absorbés par le combat infectieux, doivent commencer dès maintenant à préparer leurs systèmes à la vague chronique qui, chez eux aussi, ne fait que monter.

Le nerf de la guerre : des systèmes de santé sous-financés

Mener deux batailles de front suppose des moyens, et c'est précisément là que le bât blesse. Le financement de la santé dans la région reste très en deçà des besoins. En 2021, l'Afrique subsaharienne ne dépensait qu'environ 92 dollars par habitant et par an pour la santé, soit à peu près le cinquième de ce que dépensait la région immédiatement moins bien dotée, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord (environ 379 dollars). Sur les 47 pays de la Région africaine de l'OMS, une poignée seulement atteignait, sur la décennie 2012-2020, le seuil recommandé d'environ 249 dollars par habitant. Piloter une transition épidémiologique avec des budgets aussi contraints revient à changer de front sans renforcer les effectifs.

L'engagement politique, lui aussi, tarde à suivre. Par la Déclaration d'Abuja de 2001, les États africains s'étaient fixé de consacrer au moins 15 % de leur budget public à la santé. Or, sur la période 2014-2020, un seul pays du continent, l'Afrique du Sud, a atteint et maintenu cette cible ; dans plusieurs pays, la part de la santé dans la dépense publique reste comprise entre 2 % et 12 %. À cette faiblesse s'ajoute le poids des dépenses payées directement par les ménages : lorsque le reste à charge dépasse le seuil prudent de 15 à 20 % de la dépense courante, ce sont les patients les plus pauvres, souvent ceux qui cumulent le double fardeau, qui renoncent aux soins ou basculent dans la pauvreté pour se soigner. Le financement n'est donc pas une question technique annexe : c'est la condition même de la couverture sanitaire universelle.

Le coût de l'inaction : des acquis réversibles

Le double fardeau menace directement les gains obtenus. Deux dangers se cumulent. D'un côté, le premier fardeau n'est pas éteint : la mortalité des moins de cinq ans reste très élevée dans le Sahel, à 110,7 pour 1000 au Niger et 115,6 au Nigéria en 2024, plus de trois fois le niveau du Sénégal. Tout relâchement de l'effort anti-infectieux, comme on l'a entrevu pendant la pandémie, peut faire remonter ces courbes. De l'autre, le second fardeau frappe des adultes en âge de travailler, au cœur productif de sociétés jeunes, et se paie en années de vie active perdues autant qu'en dépenses de santé.

Le coût budgétaire est le nerf du problème. Combattre simultanément les deux fardeaux exige davantage de moyens, à un moment où les budgets de santé de la région restent tendus. Les maladies chroniques sont coûteuses par nature : elles supposent un suivi permanent, des médicaments à vie, des plateaux techniques pour le dépistage. Sans anticipation, elles s'imposeront par l'urgence, au stade des complications, là où le traitement est le plus cher et le moins efficace. Un diabète dépisté tôt se gère avec quelques francs de médicaments et de conseil ; le même diabète découvert au stade de l'insuffisance rénale ou de l'amputation coûte des sommes sans commune mesure, pour un résultat bien moindre. Anticiper coûte cher ; subir coûte davantage.

Vivre plus longtemps, mais en meilleure santé ?

Gagner des années ne suffit pas si ce sont des années de maladie. C'est tout l'enjeu de l'espérance de vie en bonne santé (HALE), qui mesure les années vécues sans incapacité majeure. La nouvelle est plutôt encourageante : au Nigéria, la HALE a atteint 55,2 ans en 2021, en hausse de 9,2 ans depuis 2000. Les années gagnées ne sont donc pas, jusqu'ici, uniquement des années de morbidité. Mais cet indicateur, précisément, est le plus menacé par la transition en cours : les maladies chroniques allongent la durée pendant laquelle on vit avec la maladie plutôt que de mourir rapidement. Sans systèmes de prise en charge au long cours, l'écart entre l'espérance de vie totale et l'espérance de vie en bonne santé risque de se creuser, et l'on gagnerait alors des années au prix d'un surcroît de souffrance et de dépendance.

Il faut ici une prudence de lecture : les données HALE proviennent de l'OMS et ne se comparent pas terme à terme avec l'espérance de vie de la Banque Mondiale, les méthodologies et les années de référence différant. Ce sont des ordres de grandeur, non des égalités arithmétiques. Cette limite même plaide pour des systèmes nationaux capables de produire, en continu et de façon cohérente, les indicateurs de morbidité qui manquent aujourd'hui à la plupart des ministères. Tant que l'on ne mesure que la durée de la vie et non sa qualité, on pilote la moitié du problème.

Une transition à visage de femme

La transition épidémiologique n'est pas neutre du point de vue du genre, et l'ignorer conduit à mal cibler l'action. Les femmes ont porté une large part des gains de la première bataille, à travers les soins maternels et néonatals, mais elles se trouvent aussi en première ligne de la seconde. Elles cumulent souvent une exposition accrue à certains facteurs de risque, liés aux normes sociales et à la précarité, et un accès plus difficile au dépistage et aux soins, faute de temps, de moyens propres ou de services adaptés. Or l'essentiel de la charge des maladies chroniques comme des soins aux malades repose sur elles, dans le ménage comme dans le système de santé, où elles constituent le gros des personnels de première ligne.

Le problème est que cette dimension reste largement invisible dans les statistiques nationales : les indicateurs de mortalité et de morbidité sont rarement ventilés par sexe avec la finesse nécessaire pour orienter les programmes. Sans données désagrégées, un programme de dépistage de l'hypertension ou du cancer du col de l'utérus ne sait pas s'il atteint réellement les femmes qu'il vise, ni à quel âge, ni dans quels territoires. La question du genre n'est donc pas seulement une question d'équité : c'est une condition d'efficacité des politiques de santé, et un domaine où le CRAD a construit une expertise concrète, notamment à travers le projet régional WOCEWA sur l'égalité de genre dans les pays de la CEDEAO.

L'angle CRAD : on ne pilote que ce que l'on mesure

La transition épidémiologique est, avant d'être un défi médical, un défi de données. Piloter deux fardeaux à la fois suppose de savoir, à tout moment, de quoi les gens meurent, à quel âge et à quel endroit. Or c'est précisément ce que peu de systèmes nationaux produisent en continu. L'état civil est souvent incomplet, les causes de décès mal codifiées, les données de morbidité chronique quasi absentes. Les chiffres eux-mêmes le rappellent : les partages transmissible/non transmissible de la Banque Mondiale (dernière année 2021) et les estimations régionales de l'OMS (37 % de maladies chroniques en 2019) diffèrent selon les modèles et les années, faute d'un socle statistique unifié. Décider dans ces conditions, c'est trop souvent extrapoler à partir de modèles internationaux plutôt que de mesurer sa propre réalité.

C'est le cœur du travail du CRAD en santé publique. Concevoir et mener les enquêtes de terrain qui documentent la charge réelle de morbidité ; bâtir les systèmes de suivi-évaluation qui suivent les indicateurs campagne après campagne ; produire les tableaux de bord géolocalisés et désagrégés (par cause, par âge, par sexe, par territoire) qui permettent aux ministères et aux bailleurs de voir simultanément les deux fardeaux. Notre expérience des grandes enquêtes de population (type EDS et MICS), acquise auprès d'anciens de l'INSAE, ancre cette capacité dans la pratique. Une politique de santé qui ne voit qu'une moyenne nationale allouera ses ressources à l'aveugle ; celle qui dispose d'une carte fine peut concentrer chaque franc là où il sauve le plus d'années de vie.

• Voir les deux fardeaux à la fois. Sans données par cause de décès, un pays du Sahel peut sous-estimer la montée du diabète ou de l'hypertension jusqu'à ce que les complications saturent les hôpitaux.
• Descendre sous la moyenne nationale. Un même budget de dépistage ne produit pas le même effet selon qu'il cible les zones urbaines où les maladies chroniques explosent ou les zones rurales encore dominées par l'infectieux.
• Désagréger par sexe et par âge. Les facteurs de risque et l'accès aux soins diffèrent fortement entre femmes et hommes, entre villes et campagnes : sans ces découpages, les programmes manquent leur public.
• Relier la donnée au financement. Avec des budgets aussi contraints, chaque franc dépensé doit être orienté par la preuve ; mesurer le rendement des interventions est la seule façon d'en justifier et d'en optimiser l'usage.
• Mesurer dans la durée. Une transition se pilote sur dix à vingt ans ; elle exige des séries reconduites, pas des photographies isolées.

Une politique de santé qui ne voit qu'une moyenne nationale allouera ses ressources à l'aveugle. Celle qui dispose d'une carte fine peut concentrer chaque franc là où il sauve le plus d'années de vie.

Au fond, l'Afrique de l'Ouest a réussi la première moitié du chemin : elle a appris à faire vivre ses enfants. La seconde moitié sera plus difficile, car il faut désormais mener deux batailles de front sans lâcher la première, et le faire avec des moyens comptés. Les pays qui réussiront ne seront pas forcément les plus riches, mais ceux qui sauront regarder leur mortalité en face, cause par cause et territoire par territoire, et tenir cet effort de mesure sur une génération. Vivre plus longtemps fut une victoire de santé publique ; vivre plus longtemps en bonne santé sera une victoire de la donnée.

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