Paludisme en Afrique de l'Ouest : l'incidence recule, le financement décroche

Pour la première fois depuis une décennie, l'Afrique de l'Ouest tenait une histoire de succès sanitaire : dans plusieurs pays, dont le Bénin, l'incidence du paludisme reculait année après année. En 2024, cette histoire a vacillé. Le monde a compté 282 millions de cas et 610 000 décès, soit environ 9 millions de cas de plus que l'année précédente, et l'aide publique au développement consacrée à la santé s'est contractée d'environ 21 %. Le parasite n'est plus le seul adversaire : c'est désormais l'argent qui manque, au moment précis où les outils pour gagner existent enfin.

Une charge encore écrasante, mais des courbes qui s'inversent

La Région africaine de l'OMS, c'est-à-dire le continent dans son ensemble, concentre 95 % des cas et 95 % des décès mondiaux. À l'intérieur de ce bloc, l'Afrique de l'Ouest dessine un peloton de tête où le Bénin (354,25 cas pour 1000 habitants à risque en 2024), le Burkina Faso (353,49) et le Mali (346,22) restent au coude à coude. Le Sénégal fait figure d'exception spectaculaire avec 36,78 cas pour 1000, soit près de dix fois moins que ses voisins du Sahel. Cette dispersion, d'un facteur dix entre le premier et le dernier, est en soi le message le plus important de cette série : à climat comparable et sur un même espace régional, l'incidence n'est pas une donnée géographique, c'est le produit de politiques publiques.

Le contre-exemple sénégalais : la preuve qu'une trajectoire existe

Comparer le Bénin au Sénégal sur quinze ans est l'exercice le plus instructif que permettent ces données. Dès 2010, les deux pays n'appartenaient déjà pas au même monde épidémiologique : le Bénin dépassait 400 cas pour 1000 habitants à risque (417,07), quand le Sénégal se situait autour de 60. Quinze ans plus tard, l'écart reste de cet ordre, le Sénégal demeurant sous le seuil de 70 cas pour 1000 sur toute la période. Le Bénin a connu un parcours en dents de scie : une baisse jusqu'en 2013, une remontée jusqu'en 2016 (415,92 cas pour 1000), puis un repli jusqu'à 354,25 en 2024. Le Sénégal, lui, a maintenu un niveau bas mais irrégulier, oscillant entre 35 et 66 selon les années (35,59 en 2020, 38,10 en 2022, 36,78 en 2024), sans décroissance régulière. La leçon est double : un niveau bas est tenable dans la région, mais il ne s'obtient ni automatiquement ni de façon linéaire.

La trajectoire sénégalaise n'a rien de magique. Elle repose sur une combinaison d'interventions menées à grande échelle et avec constance : une chimioprévention saisonnière déployée dans seize districts avec une couverture proche de 98 % en 2023, une stratégie adaptée région par région selon le niveau de transmission, et des dispositifs de traitement de masse ciblé dans les zones de faible transmission du nord. Autrement dit, le Sénégal a fait ce que la donnée fine permet de faire : concentrer les moyens là où ils produisent le plus d'effet, et maintenir l'effort dans la durée. C'est précisément cette discipline d'allocation qui distingue une courbe qui descend d'une courbe qui stagne.

Pourquoi la baisse n'est jamais acquise : la mécanique du retournement

Si le paludisme a regagné du terrain en 2024 alors que les outils n'ont jamais été aussi bons, c'est qu'une mécanique de retournement s'est enclenchée, dont chaque rouage est mesurable. Trois forces poussent les courbes vers le haut. La première est biologique : la résistance partielle à l'artémisinine, socle des traitements recommandés, est désormais confirmée ou suspectée dans au moins huit pays africains, tandis que la résistance des moustiques aux pyréthrinoïdes, qui imprègnent les moustiquaires, est confirmée dans 48 pays. La deuxième est entomologique : le moustique urbain Anopheles stephensi a envahi neuf pays africains, faisant peser une menace nouvelle sur les villes, longtemps relativement épargnées. La troisième est financière, et c'est elle qui amplifie les deux autres.

La résistance aux médicaments n'est pas une menace lointaine. Dans les foyers d'émergence est-africains, des marqueurs validés de résistance ont atteint des prévalences élevées : plus de 20 % des prélèvements dans 11 des 16 districts surveillés en Ouganda en 2021-2022, environ 20 % en Rwanda dès 2018, et jusqu'à 22,8 % dans certains districts du nord-ouest de la Tanzanie proches de la frontière rwandaise. Ces mutations franchissent les frontières. Pour l'Afrique de l'Ouest, encore relativement préservée, le compte à rebours est posé : sans surveillance moléculaire systématique, le continent risque de découvrir la résistance au moment où elle fait déjà échouer les traitements, et non avant.

• Front pharmacologique : résistance partielle à l'artémisinine confirmée ou suspectée dans au moins huit pays africains, avec des prévalences de marqueurs validés dépassant 20 % dans plusieurs districts d'Afrique de l'Est.
• Front entomologique : moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes affaiblies par une résistance présente dans 48 pays, et invasion urbaine d'Anopheles stephensi dans neuf pays africains.
• Front financier : contraction d'environ 21 % de l'aide publique au développement, qui fragilise simultanément les achats de produits et les systèmes de surveillance.

Le financement, véritable goulot d'étranglement

Les acquis épidémiologiques reposent sur un socle financier de plus en plus fragile. En 2024, seuls 3,9 milliards USD ont été mobilisés pour la lutte mondiale, soit 42 % de la cible de 9,3 milliards USD fixée pour 2025. Il manque donc environ 5,4 milliards USD pour atteindre cet objectif, alors que le déficit était déjà estimé à 4,3 milliards USD en 2023 : l'écart se creuse au lieu de se résorber. Le Fonds Mondial reste le premier bailleur, avec environ 59 % du financement international de la lutte et un investissement cumulé de plus de 20 milliards USD dans les programmes antipaludiques. Mais ce financement plafonne depuis une décennie, et la contraction de l'aide publique au développement (environ 21 % en 2024) en fait désormais une variable instable, là où il faudrait un socle prévisible.

Le parasite recule ; c'est désormais le déficit de ressources qui menace les gains. En 2024, 3,9 milliards USD ont été mobilisés, soit 42 % seulement de la cible de 9,3 milliards.

Ce goulot d'étranglement est d'autant plus absurde que le rendement de l'investissement antipaludique est documenté. Depuis 2000, la lutte mondiale a permis d'éviter 2,3 milliards de cas et 14 millions de décès, dont environ un million de vies et 170 millions de cas pour la seule année 2024. Quarante-sept pays et un territoire ont été certifiés exempts de paludisme. Couper le financement aujourd'hui, ce n'est pas réaliser une économie, c'est désamorcer un dispositif qui produit des résultats mesurables et payer plus cher la résurgence ensuite.

Le coût de l'inaction : un fardeau qui se chiffre en points de croissance

Renoncer à la lutte ne fait pas disparaître la dépense : elle se déplace de la santé publique vers l'économie tout entière. Le paludisme coûte à l'Afrique de l'ordre de 12 milliards USD par an en pertes directes, et il ampute la croissance du continent d'environ 1,3 point par an à travers la mortalité prématurée et la baisse de productivité. Le fardeau frappe d'abord les enfants : à l'échelle de l'Afrique subsaharienne, le paludisme contribue à 5 à 8 % de l'absentéisme scolaire toutes causes confondues, soit l'équivalent de la moitié de l'absentéisme évitable. Une épidémie de paludisme, ce sont des journées d'école et de travail perdues, des ménages basculés dans la dépense de soins, et une croissance qui ne revient jamais entièrement.

À l'inverse, l'effet de levier d'une réduction décidée est considérable. Selon les analyses d'Oxford Economics Africa reprises dans le rapport The Malaria Dividend, réduire le paludisme de 90 % d'ici 2030 ajouterait environ 16 milliards USD par an au PIB du continent, soit un cumul de l'ordre de 126,9 milliards USD sur la période, le Nigeria captant à lui seul près de 35 milliards USD de gain. La question posée aux décideurs n'est donc pas de savoir s'il faut payer, mais quand : maintenant, sous forme d'investissement de prévention, ou plus tard, sous forme de croissance perdue et de soins curatifs plus coûteux.

Ce coût se distribue de façon profondément inégale, et c'est ce que les agrégats macroéconomiques laissent dans l'ombre. Le paludisme est à la fois une conséquence et une cause de la pauvreté : il frappe plus durement les ménages ruraux et les plus modestes, ceux dont la couverture en moustiquaires et en chimioprévention est la plus faible, et qui consacrent la part la plus lourde de leur budget aux soins curatifs. Il pèse aussi d'un poids particulier sur les femmes, qui assument l'essentiel de la prise en charge des enfants malades, perdent des journées de travail et de revenu, et chez qui le paludisme gestationnel reste une cause majeure d'anémie et de faible poids de naissance. Les 5 à 8 % d'absentéisme scolaire attribuables au paludisme, équivalents à la moitié de l'absentéisme évitable, hypothèquent enfin le capital humain de la génération suivante. Lutter contre le paludisme n'est donc pas seulement une politique de santé, c'est une politique de réduction des inégalités et de protection du revenu des ménages.

Le poids du Nigeria : où chaque dollar compte le plus

Tous les pays ne pèsent pas le même poids dans l'équation régionale. Selon le World Malaria Report 2025, le Nigeria concentrait à lui seul environ 24 % des cas mondiaux estimés et environ 30 % des décès en 2024. Cette concentration n'est pas qu'une statistique : elle définit où chaque dollar investi sauve le plus de vies. La mortalité demeure le marqueur le plus dur de la maladie, et au Bénin elle est estimée à environ 89 décès pour 100 000 habitants, plaçant le pays parmi les plus affectés de la région. La hiérarchie des charges absolues doit guider l'allocation : viser d'abord les foyers à fort poids et à forte létalité maximise l'impact de la ressource rare.

Ce que les moyennes nationales cachent, et pourquoi le CRAD le mesure

Un chiffre national d'incidence est une moyenne, et une moyenne est un récit incomplet. Derrière les 354 cas pour 1000 du Bénin se cachent des écarts considérables entre une commune lacustre du sud et un district du nord, entre une zone urbaine couverte par les moustiquaires et un hameau hors d'atteinte de la chimioprévention. La résistance à l'artémisinine, elle, ne se diffuse pas uniformément mais par foyers et par corridors transfrontaliers : en Afrique de l'Est, la prévalence des marqueurs varie de moins de 8 % à plus de 22 % entre districts voisins. Piloter une politique de santé sur la seule moyenne nationale revient à arroser un champ avec une moyenne de pluie : on noie certaines parcelles et on en assèche d'autres.

C'est l'angle de travail du CRAD. La donnée qui change une décision n'est pas la moyenne, c'est la donnée désagrégée et géolocalisée : incidence par district sanitaire, couverture réelle de la chimioprévention par cohorte d'âge, présence de marqueurs de résistance par site sentinelle, taux de rupture de stock par formation sanitaire. Mesurer finement permet trois choses qu'une moyenne interdit : repérer les poches de transmission résiduelle qui entretiennent l'épidémie, détecter la résistance avant qu'elle ne fasse échouer les traitements, et documenter le rendement de chaque franc investi pour défendre le financement dans la durée. Dans un contexte où la ressource se raréfie, la précision de la mesure n'est plus un luxe analytique, c'est la condition de l'efficacité.

Les outils existent : le problème n'est plus de savoir, c'est de financer

Le paradoxe de 2024 est que la science n'a jamais été aussi avancée. La chimioprévention saisonnière a couvert environ 53 millions d'enfants dans 18 pays en 2023, une intervention capable de réduire les cas de plus de 70 % selon les essais cliniques. Du côté des vaccins, 24 pays ont introduit des vaccins recommandés par l'OMS (RTS,S puis R21) dans leur vaccination de routine depuis 2021. Les nouvelles moustiquaires à double ingrédient, conçues pour contourner la résistance aux pyréthrinoïdes, ont contribué au million de vies sauvées en 2024. Aucune de ces avancées ne produira son plein effet sans un financement prévisible et pluriannuel : la baisse de l'incidence ne se décrète pas, elle se finance et se pilote.

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